ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ У СОБАК
Введение
Припадки являются наиболее общим неврологическим симптомом, наблюдаемым ветеринарами у мелких животных. Они могут быть вызваны как проблемами внутри головного мозга, так и вне его. Обсуждение всех типов припадков и их причин не является предметом данной статьи. Наоборот, она рассматривает лишь наиболее общую причину припадков у собак, в частности, идиопатическую эпилепсию собак. Хотя идиопатическая эпилепсия может поражать многие породы (включая дворняжек), есть веские аргументы в пользу генетической зависимости. Таким образом, собак с симптомами эпилепсии следует исключать из разведения.
Терминология
Для того, чтобы четко представлять, что такое идиопатическая эпилепсия, и что она за собой влечет, владельцы, прежде всего, должны понять для себя основную терминологию. Для начала скажем, что термины «припадок», «конвульсия» и «судороги» являются взаимозаменяемыми. Они все могут использоваться одновременнодля описания внезапного, временного, ритмичного нарушения, затрагивающего клетки головного мозга собаки. Клинически проявление припадка зависит от пострадавшего участка мозга и тяжести нарушения.
Термин «эпилепсия» используется большинством исследователей для описания припадков любой этиологии. Эпилепсия может классифицироваться как первичная и вторичная. Первичная эпилепсия (также называемая идиопатической, генетической, подлинной или наследственной эпилепсией) вероятно вызывается биохимическими нарушениями в клетках головного мозга собаки или их окружении. Как правило, при микроскопическом исследовании мозга не обнаруживают никаких структурных повреждений. Физические, неврологические и лабораторные анализы больной собаки остаются нормальными в интервалах между припадками. Далее мы коснемся свидетельств генетического влияния на развитие первичной эпилепсии у собак. И наоборот, вторичная эпилепсия (также называемая приобретенной или симптоматической эпилепсией) возникает вследствие определенного повреждения мозга. Такое повреждение может быть следствием ранее перенесенной травмы, нарушений кровообращения, инфекций, врожденных дефектов или заболеваний обменного характера. У собак со вторичной эпилепсией наиболее вероятны отклонения при физическом осмотре и диагностических анализах.
Очень важно уметь распознавать и понимать типы припадков, которые могут возникать у собак. Генерализованные припадки являются наиболее часто встречающимся типом припадков у собак.Они же наиболее часто встречаются у собак с идиопатической эпилепсией. Зоной первичного запуска припадка (или фокусом припадка) может быть совсем небольшое количество нестабильных клеток головного мозга. Однако, когда они начинают работать аномально, это заставляет окружающие клетки работать неустойчиво, что ведет к распространению припадка по всему мозгу, и припадок становится генерализованным. Окончательным результатом является симметричное вовлечение в припадок всего тела собаки. Такой тип припадка называется тонически-клоническим или большим припадком. Во время генерализованного припадка собака обычно падает и теряет сознание. Вскоре после этого происходит непроизвольное вытягивание конечностей (тоническая фаза), за которым следует клоническая фаза, характеризующаяся движениями, похожими на греблю. Во время припадка собака может скрежетать зубами, у нее может обильно выделяться слюна и происходить непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки в припадке обычно расширены. У некоторых собак генерализованные припадки проходят в легкой форме. Они не так драматичны, поскольку животное остается в сознании на протяжении всего припадка. Однако, во время припадка собака может проявлять беспокойство, спотыкаться или падать. Но при этом обычно не возникает судорожных подергиваний конечностей, головы или туловища. Раньше владельцы называли такой тип легких генерализованных припадков «малыми припадками». Однако, это неправильное использование термина, построенного на аналогии с определением, используемым в человеческой медицине.
Частичные припадки возникают тогда, когда только одна часть головного мозга работает аномально. Наблюдаемые клинические симптомы зависят от того, какие участки мозга вовлечены в припадок. Частичные припадки наиболее часто являются результатом локального или мультифокального повреждения мозга. Такое повреждение может возникнуть в результате травмы, инфекции, нарушений кровообращения или рака. Если фокус припадка приходится на ту зону мозга, которая отвечает за контролирование поведением, то единственным наблюдаемым симптомом будет странное поведение. В таких случаях не наблюдается никаких аномальных движений тела животного. Наиболее правильным термином для описания такого типа припадков является психомоторная эпилепсия.
Причины идиопатической эпилепсии
Большинство специалистов сходятся во мнении, что припадки, связанные с идиопатической эпилепсией собак, вызываются, в основном, функциональными нарушениями клеток головного мозга. Однако, факторы, инициирующие такое нарушение, еще недостаточно изучены. Трудность такого изучения обусловлена чувствительностью мозга к широкому спектру воздействий структурного и обменного характера. Ученым удалось изучить патологические последствия в результате травмы, поскольку такого типа нарушения можно создавать искусственно, а затем изучать в условиях лаборатории. К сожалению, этого нельзя сделать при идиопатической эпилепсии, поскольку в мозге собак с такой формой болезни нет никаких инструментально обнаруживаемых структурных или биохимических изменений. Следовательно, невозможно создать научные модели. А без таких моделей полное понимание природы заболевания весьма затруднено.
К счастью, одна концепция, которая вполне понятна, описывает порог припадка. Для того, чтобы нервная система работала нормально, должна происходить скоординированная передача импульсов от одной клетки к другой. Большинство клеток в головном мозге собаки являются нейронами возбуждения. Прежде, чем передавать импульсы следующему нейрону в «цепи», нейрон получает их от своего соседа. Оставшаяся часть нейронов мозга является нейронами торможения. Эти клетки мозга помогают контролировать и передавать импульсы таким образом, чтобы не возникало беспорядочного распространения импульсов по всему мозгу. Это очень тонкая линия контроля. Припадок может быть спровоцирован в том случае, если что-то заставляет импульсы идти в неправильном направлении. Точка, в которой это происходит, и называется порогом припадка.
У каждого животного свой индивидуальный порог припадка. У каждой отдельной собаки припадки могут быть вызваны определенным набором обстоятельств. Однако, факторы, которые могут вызвать припадок у одной собаки, не вызывают его у другой. Животные с низким порогом припадка, возможно, генетически унаследовали повышенную возбудимость клеток головного мозга по сравнению с другими особями. В случае идиопатической эпилепсии генетическая обусловленность считается фактором, определяющим порог припадка определенного животного. У больных животных может быть более диффузная или мультифокальная возбудимость нейронов. Причиной этого могут служить ранние наследственные заболевания, прогрессирующие с течением времени.
Диагноз
Первым шагом в оценке любой собаки по поводу припадков является тщательное изучение истории болезни и физический осмотр. Это является основополагающим, поскольку у очень большого количества собак, страдающих припадками, результаты лабораторных анализов нормальные. Во многих случаях ветеринар может исключить возможность заболевания, зная возраст собаки, в котором начали появляться припадки. У собак с идиопатической эпилепсией первый припадок наступает в возрасте от 1 до 5 лет. У тех собак, у которых припадки начались до года или после 5 лет, как правило, есть какое-то заболевание, ставшее причиной этих припадков.
Тем не менее, всегда необходима полная и тщательная диагностическая оценка независимо от того, в каком возрасте у собаки начались припадки. Поставить абсолютно точный диагноз идиопатической эпилепсии у собак в большинстве случаев практически невозможно. Обычно ветеринары приходят к этому диагнозу в процессе исключения. Другими словами, прежде, чем поставить диагноз идиопатической эпилепсии, сначала исключаются все возможные причины припадков. В таблице 1 приводятся факторы, при которых уместен диагноз идиопатической эпилепсии.
Таблица 1. Критерии постановки диагноза идиопатической эпилепсии у собак
* Генерализованный припадок
* Появление припадков в возрасте 1-5 лет
* Нормальные результаты физического и неврологического обследования
* Нормальные результаты лабораторных анализов
Если у собаки с предварительным диагнозом идиопатической эпилепсии развиваются другие симптомы, или нет положительной реакции на применяемую терапию, то диагноз следует пересмотреть.
Лечение
Для успешного лечения идиопатической эпилепсии необходима соответствующая подготовка владельца. Это необходимо в связи с тем, что успех лечения в большей степени зависит от владельца собаки, чем от каких-либо других факторов. Припадки могут быть пугающими. Поэтому владельцев, естественно, беспокоит состояние их питомцев. Лучший способ снять это беспокойство заключается в том, чтобы вооружить владельцев необходимыми знаниями об этом заболевании. Они должны понимать, что основная цель лечения идиопатической эпилепсии у собак состоит не в том, чтобы вылечить собаку, а в том, чтобы контролировать и управлять ее состоянием. Положительным результатом лечения собак с идиопатической эпилепсией считается снижение частоты и интенсивности припадков с минимальными побочными явлениями. То есть, у животных, получающих лечение, по-прежнему будут возникать припадки независимо от того, какие препараты и в каких дозах они получают. Правда, эти припадки будут не такими частыми и тяжелыми, как до начала лечения. Первоначальной задачей большинства клиницистов является 50%-ое увеличение интервала между припадками или 1 припадок в 6-8 недель. Когда этот рубеж достигнут, можно предпринять попытки для еще большего увеличения интервалов. Такой подход к лечению позволяет ставить мини-цели, по мере достижения которых владелец чувствует прогресс в лечении.
Кроме того, что владелец должен понимать значение контроля заболевания, он должен знать кое-что о лечении припадков. Прежде, чем начать лечение, владелец должен четко понимать преимущества и недостатки терапии. Лечение припадков небезопасно. В нем используются препараты, которые могут вызвать серьезные побочные эффекты. Владельцы должны знать, какие назначаются препараты, в каких дозах, и каких побочных эффектов можно ожидать. Они должны быть готовы вести дневник припадков, где записывать, когда был припадок, как долго он продолжался, какие применялись медикаменты, и другие комментарии. Это необходимо для того, чтобы ветеринар мог представить себе картину того, что происходит дома в процессе лечения. Владельцы должны быть проинструктированы по поводу того, что необходимо делать во время припадка. Они должны также понимать, какой тип припадков опасен, чтобы вовремя обратиться за неотложной помощью. Но прежде всего, владельцы должны понимать, что ни в коем случае нельзя прерывать лечение идиопатической эпилепсии. Медикаменты должны даваться постоянно или не даваться вообще. Любое прерывание медикаментозной терапии может спровоцировать припадок, угрожающий жизни животного. Таким образом, любая замена типа препарата или изменение дозировки должны проходить только под наблюдением ветеринара.
Медикаментозное лечение
Антиэпилептическую медикаментозную терапию назначают обычно при интервале между припадками менее 6-8 недель. Идиопатическая эпилепсия у собак является пароксизмальным заболеванием. Это означает, что симптомы возникают спорадически, и их трудно предсказать. Следовательно, вполне возможно ожидать спонтанных вариаций в частоте припадков у пациентов. Если собаку начать лечить после первого припадка, то невозможно оценить модель припадков. Поэтому мониторинг ответа на лечение будет очень трудным. Исключение из этого правила составляют животные, у которых при первом же припадке развивается status epilepticus. Status epilepticus определяется как состояние постоянного припадка без перерывов. Это опасное состояние, и оно требует неотложной медицинской помощи. Другим исключением из общего руководства по лечению припадков являются животные, у которых возникают множественные припадки в течение 24-72 часов. Такие животные также нуждаются в неотложном лечении, чтобы предотвратить развитие status epilepticus.
Фенобарбитал является первым препаратом, с которого начинают лечение идиопатической эпилепсии у собак. У ветеринаров не очень большой выбор антиконвульсивных препаратов. Многие антиконвульсивные препараты, используемые для лечения людей, не могут применяться для длительного лечения собак из-за их кратковременного воздействия, в результате чего они не могут дать хорошей концентрации в сыворотке. Многие препараты, используемые в настоящее время для лечения людей, могут оказаться токсичными при лечении собак.
В начале медикаментозного лечения обычно назначаются малые дозы фенобарбитала. Впоследствии доза постепенно увеличивается до тех пор, пока не достигнут желаемого контроля состояния животного, или не возникнут неприемлемые побочные эффекты. Наиболее общими побочными эффектами фенобарбиталотерапии являются седативный эффект, повышенная жажда, повышенное мочеиспускание, повышенный аппетит. Хотя эти симптомы могут быть беспокоящими, тем не менее большинство собак привыкают к препарату через 1-2 недели. Другим важным побочным эффектом фенобарбитала является его токсичность для печени. У большинства собак, получающих длительный курс фенобарбитала, умеренно повышены значения печеночных ферментов в крови. Однако, эти увеличения обычно не вызывают нарушения функции печени.
На начальном этапе лечения идиопатической эпилепсии очень важен частый мониторинг уровня фенобарбитала в крови. В некоторой степени окончательная терапевтическая доза для каждой конкретной собаки определяется путем проб и ошибок. У всех собак разная интенсивность обмена веществ. Поэтому необходимая концентрация фенобарбитала в сыворотке у разных собак достигается разными дозами. Поэтому на начальном этапе лечения необходим частый мониторинг крови для того, чтобы определить, какая необходима доза для получения хорошей концентрации фенобарбитала в сыворотке. Когда достигнут контроль состояния собаки, уровни фенобарбитала в сыворотке проверяются обычно один раз в 6-12 месяцев. В последнее время некоторые авторы выступают за то, чтобы такой мониторинг проводить лишь по клиническим показаниям. Их аргумент заключается в том, что цифровые значения, используемые в настоящее время для определения терапевтического диапазона, недостаточно точны, поскольку они экстраполированы от «человеческих» данных. Таким образом, для некоторых собак достаточны низкие уровни фенобарбитала в сыворотке , чтобы обеспечить должный контроль, в то время, как другим необходимы гораздо более высокие уровни. Владельцы должны это знать, чтобы ветеринар, не знакомый с историей болезни, не увеличил или не уменьшил дозу, исходя только из количественных значений. Изменение дозировки должно основываться на всей клинической картине. Если уровень фенобарбитала в крови ниже идеальной терапевтической нормы, но при этом достигается хороший контроль состояния собаки, дозу не следует увеличивать лишь для того, чтобы получить ожидаемые цифровые значения.
Резистентная (не поддающаяся лечению) эпилепсия
Примерно у 60-80% собак с идиопатической эпилепсией можно добиться стойкого положительного результата с минимальными побочными эффектами, используя только фенобарбитал. О резистентной эпилепсии мы говорим тогда, когда у собаки продолжают возникать припадки с неприемлемой частотой и тяжестью, несмотря на хорошие уровни фенобарбитала в сыворотке крови. Однако, прежде, чем поставить диагноз резистентной эпилепсии, следует проанализировать и исключить факторы, которые могут осложнять лечение фенобарбиталом. Ветеринар должен быть уверен, что владелец достаточно грамотен в вопросе заболевания своей собаки. Он\она должен быть уверен, что применяется эффективный препарат в адекватной дозе. Нужно учитывать и возможность дисфункции печени. В редких случаях у животного может развиться тяжелое или даже фатальное отравление печени в результате фенобарбиталотерапии. Когда поставлен диагноз резистентной эпилепсии, можно начинать комбинационную терапию. Такая терапия дает возможность еще у 10-15% собак-эпилептиков добиться положительного результата без значительных побочных эффектов. В настоящее время препаратом, используемым в комбинационной химиотерапии по поводу идиопатической эпилепсии у собак, является бромид калия.
Бромид относится к группе химических препаратов, называемых элементарными солями. Он обладает значительным седативным и антиконвульсивным эффектами. Бромид впервые стал использоваться как антиконвульсивный препарат у людей в середине 1800 годов. В самом деле, в течение более полувека он был основным препаратом при лечении эпилепсии у людей. Однако, из-за низкого индекса безопасности этого препарата, в начале этого века с появлением фенобарбитала его популярность снизилась. Но даже при этом бромид продолжал использоваться как седативное снотворное средство и средство от головной боли как по рецептам, так и в свободной продаже до 1960-х годов. Сегодня использование бромида в «человеческой» медицине ограничено лишь лечением детей с резистентной эпилепсией. Он особенно полезен для детей, у которых рано начались припадки или есть заболевание головного мозга органического характера. Поскольку он теперь не так широко доступен, ветеринары могут получать бромид только из специальных ветеринарных аптек или складов химпрепаратов.
Недавние клинические исследования показали, Что комбинационная терапия бромидом калия и фенобарбиталом может помочь многим собакам, которые оставались нечувствительными к лечению только фенобарбиталом. Более половины собак с резистентной эпилепсией дали снижение частоты и тяжести припадков после включения в лечение бромида калия. Бромид калия полезен также для тех собак, которые испытывают неприемлемые побочные эффекты от фенобарбиталотерапии. В таких случаях включение бромида калия позволяет ветеринару снизить дозу фенобарбитала без ущерба для состояния больного. И, наконец, бромид калия можно успешно использовать как единственный препарат у собак, страдающих заболеванием печени. Некоторые клиницисты даже стали использовать бромид калия как препарат первого выбора. Однако, еще нет научного подтверждения того, что бромид может эффективно использоваться самостоятельно как первоочередная терапия.
Использование бромида калия для лечения идиопатической эпилепсии у собак небезопасно. Побочные эффекты, связанные с назначением бромида калия, включают повышенное мочеиспускание, повышенную жажду, повышенный аппетит, седативный эффект, нарушение равновесия и слабость задних конечностей. Эти побочные эффекты усиливаются при одновременном назначении фенобарбитала. Они обычно исчезают, если дозу фенобарбитала снизить на 10-30%. Если побочные реакции не исчезают или усиливаются, следует проверить концентрацию бромида в сыворотке крови. Концентрацию бромида следует проверять через 6-8 недель после начала лечения с тем, чтобы определить необходимость коррекции начальной дозы.
Исход
Идиопатическая эпилепсия у собак является хроническим заболеванием. Следовательно, необходимо длительное или даже пожизненное лечение для контроля припадков. Хотя и редко, но возможны ремиссии. Ремиссией считается состояние, когда интервал между припадками составляет 1-2 года. К сожалению, невозможно предсказать, у каких собак будет ремиссия, а у каких – нет. Тем животным, у которых интервал между припадками составил 8-12 месяцев, можно пробовать отмену препаратов. Таким животным можно постепенно отменять медикаменты, снижая дозу в течение следующих 6-12 месяцев. Если препараты отменить раньше, припадки могут начаться с новой силой, или даже может развиться status epilepticus. Рецидив может развиться либо в период постепенного отказа от медикаментов, либо в течение 1-2 месяцев после полной отмены медикаментозного лечения.