Мисилюк В.О., Семисинова Н.М., Маковская О.В., Соколов А.Д., Днепропетровск, клиника «Ветеринарной скорой помощи».
Вступление.
Когда в клинику поступают молодые животные – щенки от двух до четырёх месяцев, у которых имеется стандартная клиническая картина: однократная рвота, редкий жидкий стул, слабость, и если у них ещё и вздутый плотный живот, стандартно ставится диагноз – глистная инвазия. Такие щенки иногда очень быстро обезвоживаются, хотя жидкий стул у них не частый, и, несмотря на интенсивную инфузионную терапию, пока мы не стали прибегать к активной хирургической тактике, многие из них погибали в муках, так как вскоре присоединялась сильная боль в животе. Вскрывая таких погибших животных, мы в половине случаев находили инвагинацию в месте перехода подвздошной кишки в слепую.
Собственные материалы и их анализ.
Мы проанализировали истории болезни 26 пациентов, оперированных с подозрением на кишечную непроходимость. Было десять случаев инвагинаций, восемь перекрутов (заворотов) тонкого кишечника на длинной брыжейке, два случая спаечной непроходимости (причина спаек неясна); шесть случаев, когда явных признаков кишечной непроходимости на операции выявить не удалось, имелся только мезаденит, изменения в поджелудочной железе и небольшой серозный выпот. Последней группе животных в брюшную полость поставлены дренажи, проводился перитонеальный диализ и смертность отсутствовала. В ближайшем послеоперационном периоде погибли четыре пациента с инвагинацией более суток и некрозом кишечника, и один из двух повторно оперированных щенков со спаечной кишечной непроходимостью. Случаи инвагинации в нашей клинике составили 0,3% от всей хирургической патологии.
Диагностика. Пальпируемое под пальцами веретенообразное образование – это уже поздно, скорее всего уже произошел некроз кишечника. УЗИ. При данной патологии – газы, вздутый кишечник, и можно ничего не понять, хотя часто инвагинат виден при УЗИ, особенно если он пальпируется и датчик поставить прямо на негоJ. Анализы тоже ничего не дадут. Контрастный рентген – долго, за то время, пока мы убедимся, что непроходимость кишечника всё-таки есть, происходят необратимые изменения не только в инвагинированном кишечнике, но и в гомеостазе, развивается обезвоживание, депонирование жидкости в кишечнике и периферическом кровяном русле и полиорганная недостаточность. Оперировать нужно быстро, как и в случаях кровотечения, так как это странгуляционная непроходимость и нужно спешить восстановить кровоток в кишечнике. Если даже ничего не обнаружено, и Вы ошиблись, то поставленные дренажи и перитонеальный диализ помогут при любой интоксикации. Гораздо более информативна в таких случаях обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой видны раздутые газом и жидкостью (уровни) петли кишечника и часто видна тень инвагината. Но основным диагностическим инструментом являются золотые руки хирурга, а методом – «чуйка».
Главным признаком (симптомом), говорящим о необходимости срочной операции являются некупирующиеся обычными медикаментами боли. Наркотики лишь маскируют клиническую картину, если ввести достаточно большую дозу, и почти не помогают или помогают лишь на короткое время, если доза небольшая, и применяться не должны.
Щенки плачут, стонут и проявляют беспокойство, не находят себе места. Рвота часто однократная, есть стул – то есть, нет явных признаков кишечной непроходимости. Если наблюдать за этой картиной более двух часов, то на операции мы найдем уже некроз кишечника. Наиболее часто страдали этой патологией бездомные животные, хотя с глистной инвазией попадали и элитные животные из питомников. Какое-то время в стуле у них обнаруживались токсакары в большом количестве, невзирая на то, давались ли противоглистные препараты, или нет. При консервативном лечении мы сразу дегельминтизацию не проводили, а сутки - двое занимались дезинтоксикационной терапией, вводили иммуномодуляторы. Внутривенно вводили метрагил, антибиотики широкого спектра действия. Очень часто гельминты начинали выходить на следующий день после применения антибиотиков. И только после этого давались противоглистные, иначе они сами провоцируют инвагинацию.
Иногда мелена (дегтеобразный жидкий стул) или кровянистый стул были основными симптомами запущенной инвагинации с некрозом кишечника.
На операции мы не видели никаких клубков глистов, вызывающих непроходимость кишечника. Клинически наблюдались два варианта: первый – это классическая инвагинация, когда одна часть тонкого кишечника внедрялась в просвет другой. Или, что бывало чаще, тонкий кишечник в области баугиниевой заслонки внедрялся в толстый. Как крайнюю его степень мы наблюдали выход инвагината из заднего прохода. При этом в брюшной полости во всех случаях наблюдалось небольшое количество серозного выпота, был выраженный мезаденит, то есть воспаление лимфоузлов тонкого кишечника, и поджелудочная железа была отёчной и грязно-серого цвета. Второй вариант, это когда вместо инвагинации, при той же сопутствующей картине (лимфоузлы, выпот, поджелудочная), наблюдался более или менее выраженный перекрут тонкого кишечника на длинной брыжейке (от 120 до 360 градусов). После того, как кишечник раскручивали, тут же отходили газы, вздутие тонкого кишечника устранялось, и после операции пациент переставал стонать и плакать. В любом случае мы видели явное улучшение после наших вмешательств. Вывод для себя мы сделали следующий: если через час после введения смеси ненаркотического аналгетика и спазмолитика (но-шпа+аналгин) боли в животе не проходят, необходимо делать диагностическую лапаротомию. Если затянуть процесс до двух часов, то вместо устранения инвагинации приходилось делать резекцию тонкого кишечника, которая переносится пациентами значительно тяжелее.
Оперативная тактика была стандартной. Если при попытке «выдоить» инвагинат, стенка кишечника начинает «расползаться» под пальцами, необходимо это занятие прекратить, и перейти к резекции кишечника. По нашему опыту лучше переносятся анастомозы бок в бок, хотя их наложение занимает чуть больше времени. Необходимо дренирование брюшной полости до пяти дней и введение в неё антибиотиков и гипертонических растворов, что является упрощенным вариантом перитонеального диализа.
Энтеропликацию мы делали дважды, лишь при повторных операциях по поводу спаечной кишечной непроходимости. При завороте кишечника энтеропликация не проводилась, делалась только пролонгированная блокада брыжейки тонкого кишечника.
При консервативном лечении глистной инвазии, несмотря на современные средства и инфузионную терапию, нельзя забывать о старой доброй клизме. Именно она вымывает из кишечника погибших паразитов и токсины, не выведенные почками, профилактирует инвагинацию и зачастую только после неё состояние пациента, находящегося между жизнью и смертью, идёт на поправку.
Клинический случай.
Английский бульдог Лиза, 2 месяца, купленная пару дней назад в элитном питомнике, поступила в клинику через час после развития симптомов заворота желудка. Хотя нашим докторам не приходилось наблюдать заворот желудка в столь раннем возрасте, но клиническая картина была очень характерной, а состояние пациентки быстро ухудшалось, поэтому пришлось взять её на операцию. При лапаротомии выявлен перекрут селезенки на длинной ножке на 360 градусов, заворот желудка на 180 градусов. Во время интубации перед операцией выявлено попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Хозяйка рассказала, что приступ у щенка начался с неудачной попытки рвоты. Заворот был устранен, произведена гастропексия, во время операции проводилось очищение бронхов от жидкости, и лечение быстро развивающейся дыхательной недостаточности. На вторые сутки с дыхательной недостаточностью и отёком лёгких удалось справиться. Правда пришлось произвести трахеостомию, и удалять из лёгких вакуумным способом за один раз до 50 мл кровянистой пенистой жидкости, а так же вводить внутривенно 33% спирт. Щенок быстро пошел на поправку, и на пятые сутки его состояние не вызывало опасений, хотя всё это время в его стуле обнаруживалось огромное количество круглых гельминтов. Мы произвели дегельминтизацию препаратом для щенков, и предложили хозяйке забрать собаку домой. Но та отказалась, попросив продолжить лечение в стационаре до снятия швов.
Ночью на шестые сутки дежурный врач сообщил о резком ухудшении состояния Лизы, а ещё через пару часов – о «выпадении прямой кишки». При осмотре выпадение оказалось инвагинатом длинной около пяти сантиметров. Животное срочно взято в операционную, где диагноз «инвагинация» был подтвержден, и произведена резекция семидесяти сантиметров мертвого тонкого кишечника. После наложения анастомоза осталось около двадцати пяти сантиметров «живого» тонкого кишечника.
Через две недели после этой операции Лиза погибла, несмотря на интенсивную инфузионную терапию и перитонеальный диализ. Очевидно, это произошло из-за невозможности стабилизировать гомеостаз. Оставшейся длинны кишечника попросту не хватало для нормального пищеварения. На вскрытии анастомоз состоятельный, проходимый, явления полиорганной недостаточности. Патологоанатом высказал мнение о перитоните, но, по нашему мнению это был фибрин и остатки жидкости, используемой при перитонеальном диализе.
Выводы.
Инвагинация является грозным, хотя и не частым осложнением глистной инвазии у щенков первых месяцев жизни с высокой смертностью (до 40%). Нужно уметь быстро её распознать и прооперировать. Диагностическая лапаротомия показана во всех сомнительных случаях, и осложнений от неё мы не наблюдали. Старая хирургическая аксиома гласит: «Лучше получить отрицательный результат во время диагностической лапаротомии, чем положительный при посмертной».
